付费改革，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担

　　一、各级医保经办机构要逐步提升经办服务管理能力，规范经办业务操作的过程，根据《细则》等有关法律法规做好预算、住院结算数据采集、医保结算清单上传和审核、病例分组、病例审核、预付、清算和监管等经办业务，指导定点医疗机构加强DRG付费结算管理，促进医保基金提质增效。

　　二、各定点医疗机构要积极努力配合和支持深化DRG付费改革，认真贯彻落实《细则》等DRG付费改革政策，重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等方面的协同改革，更看重内涵式发展和精细化管理，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员就医费用负担。

　　第一条为逐步加强基本医疗保险基金管理，控制医疗费用不合理增长，确保医疗保险基金收支平衡，根据《关于印发＜广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法＞的通知》（桂医保规〔2020〕3号）、《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》（桂医保规〔2022〕4号）、《自治区医保局自治区财政厅关于开展基本医疗保险广西区内异地住院医疗费用DRG付费工作的通知》（桂医保发〔2024〕28号）和《关于印发广西基本医疗保险DRG分组权重方案（2.0版）并深入推动相关工作的通知》（桂医保发〔2024〕44号）等文件精神，结合贵港市实际，制定本实施细则。

　　第二条本细则适用于贵港市基本医疗保险定点医疗机构开展的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城镇和乡村居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）住院医疗费用付费。

　　第三条符合DRG付费结算的住院费用（包括但不限于急诊留观和住院天数大于60天的住院医疗费用）采用点数法与定点医疗机构进行付费结算管理。其中，以下住院费用不纳入DRG付费结算管理：

　　第四条本细则所指DRG付费管理方式是医保部门与实施DRG付费定点医疗机构结算医保费用的办法，参保人员医疗报销待遇按现行政策和规定执行，不受本细则影响。

　　第五条实行医保基金总额预算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”原则，以基本医疗保险年度基金收支预算为基础，合理确定纳入DRG付费管理的年度统筹基金支出总额预算（简称“DRG总额预算”）。

　　第六条职工医保和居民医保的基金分别核定DRG总额预算，并向定点医疗机构公开。

　　（一）职工医保DRG总额预算支出＝当年度职工医保住院基金预算支出－职工医保非DRG住院统筹基金预算支出。

　　（二）居民医保DRG总额预算支出＝当年度居民医保住院基金预算支出－居民医保非DRG住院统筹基金预算支出。

　　第七条年度DRG总额预算确定后，医保部门在执行过程中可根据当年度医保基金预算执行情况，并结合基金运行风险评估结果后按有关法律法规予以合理调整。

　　第八条统一执行国家及自治区医保部门颁布的疾病诊断分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页、医保结算清单等标准。

　　第九条统一执行自治区医保部门、卫生健康等部门联合颁布的DRG分组和权重。

　　第十条DRG付费采取病组点数法付费管理。病组分为空白病组（0000组）、歧义病组（QY组）、不稳定病组和稳定病组，其中由于编码填报不规范等问题造成异常入DRG病组的病例归类于空白病组；非编码填报问题造成与主诊断存在逻辑不相符且异常入DRG病组的手术或操作病例归类于歧义病组；对于正常入DRG病组的病例，如有组内病例数＜5例或组内变异系数（CV值）＞1的归类于不稳定病组，其余病例归类于稳定病组。

　　第十一条空白组和歧义组的点数付费计算公式为：付费点数＝病例实际总费用÷全区所有DRG病组例均费用×100。

　　第十三条稳定病组病例划分为极高值病例、极低值病例、普通病例进行付费，具体如下：

　　（一）全市各定点医疗机构符合DRG结算的全部住院病例，按费用偏离值进行排序，筛选最高值3％为极高值病例，最低值2％为极低值病例，对于极值病例年终清算按项目付费。

　　对应DRG病组的付费标准＝该DRG病组权重×100×对应的差异系数×全量DRG结算数据的点值。

　　全量DRG结算数据的点值＝（年度全量住院医疗总费用－年度全量住院统筹基金费用＋DRG基金总额）÷全量DRG总点数。

　　（二）除极高值病例和极低值病例以外的入组病例为普通病例，付费点数计算公式为：付费点数＝对应DRG权重×100×差异系数。

　　第十四条差异系数体现不同医疗机构之间的医疗服务成本、医疗服务的品质和医疗服务能力等差异，由医保部门依据真实的情况进行调整。等级差异系数暂定为：三级定点医疗机构的等级差异系数为1.07，二级定点医疗机构的等级差异系数为0.90，一级（含未定级）定点医疗机构的等级差异系数为0.59。

　　第十五条为促进分级诊疗，对于自治区统一选择确定的基础病组，各医疗机构采用相同的差异系数，实行同城同病同价结算。基础病组差异系数统一暂按一级定点医疗机构的等级差异系数进行付费结算，并在年终清算时结合总额预算情况以及病例数增长情况合理调整。

　　第十六条对于复杂危重症病例、多学科联合诊疗病例、使用新药耗（含国家谈判药品）或开展新技术病例、重点学科专科扶持病例、新生儿病例、住院时间长或医疗费用高的病例、无相应历史数据等情况的特殊病例，可由定点医疗机构提出特殊病例申请，原则上总数不得高于该医院符合DRG结算的全部住院病例数的0.2％。医保经办机构结合年终清算实际情况，经组织专家进行特例评审后给予调整点数或付费标准，最高不超按项目付费标准。

　　第十七条对于空白组和歧义组病例、不稳定病组病例、极值病例、特殊病例以及其他普通病例，医保经办机构应定期开展监督指导、稽核检查、交叉检查或抽查等工作，如发现存在不合理费用或高套病组付费等情况的，应予以扣减、拒付或追回。

　　第十八条对住院结算人次增长较为异常的病组可实行目标总量控制，设置目标总控组或管控组等类别进行分类管控，以维护正常医疗秩序和医保基金安全。

　　第十九条年度预付。符合条件的定点医疗机构每年1月底前可自愿向医保经办机构申请预付金，医保经办机构应按预付金拨付的相关规定和流程预付部分医保基金，缓解定点医疗机构垫支资金的压力。

　　第二十条月度预付。月度预付比例原则上不低于月度应预付金额的95％，其余部分作为服务质量保证金。月度预付比例由医保经办机构根据上级有关规定和实际情况做调整。

　　第二十一条定点医疗机构在每月13号前完成上月住院病例的医保结算清单上传工作。医保经办机构在医疗机构上传病例后按国家、自治区规定期限完成病例的审核以及月度费用的拨付。

　　医疗机构每月未能按规定时间节点上传医保结算清单的，待补录上传后全部于年底进行清算。

　　第二十二条月度结算。月度预拨医疗机构费用＝（该医疗机构月度预拨总点数×月度点值－该月患者支付现金总额）×预拨比例－该月审核扣款。月度点值＝（月度住院医疗总费用－月度住院统筹基金费用＋月度DRG统筹预算总额）÷月度总点数。月度DRG统筹预算总额＝年度DRG统筹总额预算×该月份上年度住院统筹基金费用占比。

　　第二十三条年终清算。医保经办机构依据DRG基金总额、年度总点数、年度点值、年度基金收入、年度考核等进行年终清算。

　　年终清算金额＝年度总点数×年度点值－个人现金支付－已预付统筹费用－其他资金应支付费用－年度考核扣除费用。其他资金应支付费用指职工大病保险、居民大病保险、医疗救助、公务员医疗补助、个人账户支出等应支付的医疗费用。

　　年度点值＝（年度住院医疗总费用－年度住院统筹基金费用＋年度DRG统筹基金总额－年终清算转按项目付费病例统筹基金总额）÷年度总点数，年度住院医疗总费用、年度住院统筹基金费用不包括年终清算转按项目付费的病例费用。

　　第二十四条为保证医疗服务的品质，定点医疗机构年度清算年结余率不得高于20％，超出部分不予支付。年终清算时，如果预拨费用大于年终清算费用，超出部分年终清算时予以回收。结余率＝（年度DRG付费医疗总费用－实际发生医疗总费用）÷实际发生医疗总费用。

　　第二十五条定点医疗机构应保障参保人员住院期间合理诊疗需求，原则上不允许参保人员在住院期间到其他定点医疗机构检查治疗或定点零售药店购药；确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或定点零售药店购药的，需定点医疗机构同意并将相关联的费用纳入住院费用一并结算。

　　第二十六条贵港市DRG付费改革工作领导小组各成员单位要按照各自职责，加强对DRG付费工作的组织领导和监督管理。医保部门应牵头做好DRG医保支付方式改革推进工作，积极完善各项配套措施。卫生健康部门应指导定点医疗机构规范诊疗行为，加强医疗服务管理和病案质量控制，提高疾病诊断和手术操作编码准确率。财政部门应会同医保部门加强医保基金预算管理和监督实施。

　　第二十七条医保经办机构要完善定点医疗机构协议管理和对应的考核指标设置，将病例数增长较快、高套点数、不合理费用控制等指标，以及“医疗机构不得将DRG病组支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩”等管理要求纳入协议管理和监督考核。考核结果与年度清算（质量保证金）费用挂钩，并加强日常监督大数据应用，避免并遏制有几率存在的医疗机构推诿患者、分解住院、服务不足、高套病组等现象。必要时引入第三方监管服务，并定期组织有关专业方面技术人员，对住院病例进行交叉抽样检查。

　　第二十八条定点医疗机构对已收住院的病人，要规范临床诊疗行为，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量。应坚持因病施治的原则，合理控制住院病人自费费用，不得增加参保人员的个人负担，医保政策范围外费用比例原则上控制在10％以内。病人住院期间实施的各项检查、治疗、用药和收费，应与病人的病情及病程记载相符合。加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写，不得人为升级疾病诊断。

　　第二十九条紧密型县域医共体的牵头医疗机构要落实医共体内各成员单位的监督管理，保障分级诊疗和医保政策执行的规范运作。

　　第三十一条本细则从2025年1月1日起正式执行，执行期间如国家、自治区、贵港市有新规定的，从其规定。